因車禍撞斷牙齒權益面面觀

在協助客戶處理車禍的過程中，常會遇到客戶因為車禍碰撞意外，導致牙齒受損而涉及保險理賠權益問題，因為不知道相關「眉角」而錯失申請的時機，身為保險業務員基於照顧客戶權益的立場，身份所必須要注意的問題分析如下：

一、個人投保商業保險：因義齒屬於不具積極治療性質的輔具，因此目前並未納入健保給付項目，商業醫療險的實支實付的部份，則規定必須是發生意外傷害事故才理賠，且裝設次數以一次為限。在中華民國人壽保險商業同業公會所公佈的人身保險商品審查應注意事項第55條亦規定「因傷害所致須牙齒手術或裝設義齒、義肢等附屬品者，得約定有金額限制，惟其費率應配合該項限制確實反映。根據業者統計，國內30家銷售實支實付型醫療險的產、壽險公司當中，只有3家公司不論牙齒手術、義齒材質價格高低，都可以憑單據在保單限額內全額理賠，有1家限定一顆牙齒賠6千元，20家限定一顆賠5千元，四家限定一顆賠4千元，其他二家則分別只賠3千及2,500元，所以要洽詢自己投保的保險公司才能確定每顆所能賠償的金額。（資料來源：現代保險新聞網）。

二、強制險部份：

汽機車強制保險的保障有『死亡或殘廢給付最高200萬元』＋『傷害醫療給付20萬元』的保障，在傷害醫療給付部份每缺損一齒以新臺幣一萬元為限。但缺損五齒以上者，合計以新臺幣五萬元為限。（參考下列特補基金宣傳ＤＭ。

通常一般人只以為牙齒缺損在強制險只有以上的權益？其實不然，因為還有可能發生撞斷達五齒以上更嚴重車禍，那植牙會產生更大的費用該怎麼辦？還好政府在強制險設計上以殘廢給付來補償受害者，請參考下圖。

三、勞工身份：

首先要注意意外事故是屬於職業災害或一般的傷病，一般傷病給付如果没有住院，門診或在家療養期間是不在給付範圍，但是如果是職災傷害（常見為上、下班途中發生車禍），可免繳交健保規定之部分負擔醫療費用，可在遭受傷害當月起前6個月平均月投保薪資70%，自不能工作之第4日起發給，每半個月給付1次;如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，前後合計共發給2年。

如果發生撞斷達五齒以上更嚴重車禍，在勞保部份經醫院鑑定如果符合下圖失能等級11或13級的標準，在普通傷病分別為160日及60日的平均日投保薪資來計算(發生車禍事故診斷永久失能日期之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算之)；因職業傷害發生車禍的話則增給50％。

 

四、學生身份：高中以下學生身份：只有就實支實付(常見的掛號費及證書費是除外不給付)的醫療費用，最高5,000元可以申請理賠。五齒以上更嚴重車禍，是没有比照勞保或強制險可以用殘廢等級來申請。